鼻渊过敏性鼻炎 [复制链接]

鼻为生命之气与自然之气通连的首要关口，内和五藏相关，外则因应自然，故六淫可致鼻病，七情亦关乎鼻病。

《寿世保元》：“鼻流浊涕不止，名曰鼻渊。”类似西医的鼻窦炎。《素问集注发微》：“鼻中出水曰鼽，鼻中出血曰衄。”《证治准绳》：“鼻鼽，谓鼻中出清涕也。”鼻出清涕，与过敏性鼻炎类似。

鼻渊是一组症状的统称，鼻塞、鼻流浊涕，前额胀痛，日久不闻香臭等，初起外感所致，可有发热恶寒但不甚重，日久头痛多有时间性和定位性特征，以一侧或偏重于一侧胀痛为常见，休息、安静或使用某种方式使鼻腔通气改善后，头痛可缓解。伤风感冒导致症状加重。鼻渊日久，可伴有记忆力差、思考问题注意力不能集中等情况。

究其症状，过敏性鼻炎和鼻渊有交叉的地方，如鼻塞流涕、日久不闻香臭，但又有差异。喷嚏连连，鼻痒或连带耳痒、咽痒，具有一定的季节特征，某些异味之气可以诱发则是过敏性鼻炎不同于鼻渊的地方。

鼻渊、过敏性鼻炎的基本病机，和哮喘、阻塞性肺气肿、肺心病等具有相似性，外邪为动因，是肺气因应调节异常的反应，与五藏气道息息相关，求五藏之虚实寒热，辨外感内伤之根本亦为“辨症求机”的基本要求。

《素问·气厥论》：“胆移热于脑，则辛（安页）鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”后世医家，多宗“胆热移脑”之理，霍胆丸即为治疗胆热移脑之名方。胆热之外，年壮或新病之人还当分辨胃肠之痰火积热，肺经之火邪郁滞；老年或久病之人当分脾虚气弱之轻重，肾经虚寒之多少。

鼻渊实属留邪为患，与伤风感冒祛邪不当，或误治闭邪于内密切相关。参考后世文献，结合临床实际，新病鼻渊大多因为伤风感冒。《医醇賸义》：“感冒重寒，寒气侵脑，鼻窍不通，时流浊涕。”《外科正宗》：“总因风寒凝入脑户，与太阳湿热交蒸，乃成其患。”风为先导，引动胃肠之积热，肝胆之郁热，上壅于鼻窍，或郁闭肺经之风热，邪留于鼻窍是为鼻渊的一般病机过程，热邪留着为一般规律。

胆热上移留着于鼻，则鼻涕黄绿且稠，或涕中带血，伴心烦易怒耳中轰鸣，当泄胆热，可用龙胆泻肝汤加桔梗，或与霍胆丸；积热于肺经，留着于鼻窍，则宜辛凉清肃，疏散上焦之积热，宜薄荷、桔梗、菊花、连翘、升麻、牛蒡子之类；胃肠积热上壅，尿黄而大便难，清泄胃肠积热可用黄芩、黄连、熟大黄，辅以升提开窍宜选桔梗、辛夷、薄荷、升麻；热毒郁积鼻窍，浓浊鼻涕腥臭，用黄芩、黄柏、黄连，山豆根、桔梗、当归，苦寒解毒泄热。鼻渊在鼻，皆可以辛夷引导之，桔梗升提之。久病注意和血排脓，冬瓜仁、生薏仁、当归、白芷。

日久不愈，肺阳之气虚损，肾阳日渐虚耗，传变虚寒之证，则鼻塞得暖则通，得凉则甚，涕多而清稀，或有全身乏力，怕冷，宜桂枝汤加黄芪、细辛、桔梗、白芷等。清阳不升者，用补中益气汤加味；有新感风寒者，与参苏饮加白芷、羌活等。倘若鼻涕奇多，随擤随积，色白而黏稠，则辨其虚实，实者可用二陈汤，虚者宜六君子汤，加桔梗、冬瓜仁、白芷等。

鼻渊病机复杂，不少人习用苍耳子散随证加减。苍耳子散疏风通窍，久病单单疏风，风邪难以外祛，根据病机之寒热虚实加减之，如热者连翘、栀子、黄芩，寒者细辛、羌活、荆芥，鼻塞严重加石菖蒲，头痛明显加菊花，气虚者黄芪，血虚者当归，或用葛根以升清，或用生薏仁、冬瓜仁、桔梗以排郁积之浊涕。阻塞鼻窍，日久清窍不灵，记忆力下降、注意力不集中，可用川芎、郁金、石菖蒲，开其清窍。久病留邪，正气不复，无法破其留着之邪巢，故根据正气虚实的实际情况，或补气如*参、黄芪，或养血如当归、白芍，或填精如熟地、制首乌。如若正气来复，一朝祛邪，就可能浊涕外涌，拔出病邪盘踞之巢而愈。

鼻渊与肝胆、脾、肺关系密切，季节气候或环境的影响性较小。过敏性鼻炎有所不同，与心、肾阳气和营卫的关系较大。心肾阳虚、营卫失调，遭遇外邪影响，因应调节不能顺应自然之气的季节变化，正气外发抗邪失其常度，加之风邪壅滞于清窍，轻者鼻窍发痒，喷嚏连连，清涕不止，重者咽痒、眼痒、喘息咳嗽，故季节、环境变换的影响比较明显，发病轻重因人而异。

在这里顺便谈谈过敏性疾病。过敏性疾病-过敏性鼻炎、过敏性哮喘、荨麻疹等，皆与风邪息息相关。和伤风感冒不同，其风邪为患，是藏腑因应调节失去常度，外界环境的顺应性降低为先导，正气失和是关键，伤风感冒则是外邪超过了正气抗邪力，侵袭肌表肺卫，外邪为主要因素。伤风感冒外邪轻浅而为新感，正气的自和力不失其度，只要注意生活调护，就有自愈可能。过敏性疾病恰恰相反，饮食、劳倦、熬夜等内伤导致因应调节失常，正气自和力下降，感受外邪之后，正气外发应邪失去常度，壅滞于与肺相因相应、具有从属关系的皮毛、鼻窍、息道等处，不能发挥祛邪的作用，反与风邪纠缠一起，敌我不分、祛邪指向紊乱，反反复复，很难根治。根源在因应调节异常、正气外发失度，当季节气候、环境变换，刺激正气外发的因素消失了，过敏性疾病自然得到缓解。

过敏性鼻炎最常见的是阳虚肺寒，多发于春暖花开的季节。春天是阳气生发之季，阳虚肺寒，肝藏的生发之机失去肺金的制约而外发太过，与风邪相应，壅滞于息道、鼻窍，就会导致过敏性鼻炎的发生。论治的关键，一曰祛风，二曰温阳，三曰和卫，可用桂枝汤合四逆汤，加麻黄、*参、法半夏。也可在立春阳气始生之际，预先温补阳气，或金匮肾气丸，或附子理中丸，防止春暖阳升之后，肝气应激太过，阳虚于内，虚寒内生风邪外袭。

论治过敏性鼻炎等过敏性疾病，要疏风，又要缓和正气外发，避免外发过激。有的医家用麻黄配乌梅，一散一收，一辛一酸，既有疏风外出之效，又有酸缓正气外发过激之功，实为善法。也可用麻黄配炙甘草主治，麻黄疏风发散于外，炙甘草缓急和中于内，一外一内，一辛一甘，既缓和正气又疏导风邪，还能辛甘化阳以去虚寒。寒甚者清涕如水，夜间不止，配白术、熟附子、干姜，实脾阳，崇土以治水液。

是用乌梅配麻黄，还是炙甘草配麻黄，关键在正气外发失和的程度。正气外发过激失于内收者，麻黄配乌梅，稍轻者麻黄配炙甘草。过敏性疾病以正气过激为动因，故乌梅和炙甘草剂量一般不应小于麻黄。过敏性疾病本在风邪和正气过激，炙甘草、乌梅和麻黄的配伍剂量的决策，要根据风邪盛衰来确定。若正气过激、失和为主者，炙甘草、乌梅量大于麻黄，若风邪为甚者，麻黄量大于炙甘草、乌梅。

药理研究乌梅、五味子等有抗过敏之效，用之以治过敏性疾病者较多。过敏性疾病多属于风邪为患，仅仅酸收，不疏风外出，就怕风邪内敛，一时之效后，变生它患，故疏风外出是必用之法，麻黄最佳，外能疏风于表，内能宣肺于里。当然，如果风在肌表者，也可配羌活、独活、荆芥、防风，久病加红花、当归、川芎活血利风；喘喝较重者，宜地龙、葶苈子、款冬花平喘治标。有脾虚而风邪内犯胃肠，肚腹疼痛，在疏风和正的同时，宜加白术、白芍等健脾缓急。有些过敏性疾病，风邪盘踞较深，反复发作，成年累月不愈，或兼血虚，或兼气虚，或兼肝经郁热，一时难以祛除，坚守病机，以正气和、风邪出为目标，不求速效，随证候而调整和正、祛风的配伍剂量，使处方药物能够随正气虚实和风邪微盛及时进退，总有断根之望。

鼻渊、过敏性鼻炎等，病在上、在表，尤其鼻渊，病邪在鼻中形成老巢，要破其巢，必须增强藏腑之气的因应协调性，提高正气向外、向上的祛邪能力，使郁结得解，积滞得消，因此，论治用药，清热须佐以辛通，补益当辅以升提，以利郁结消散。

凡郁结者，宜配合调肝和肝以助疏泄。鼻渊慢性期，可适当运用当归、薄荷、柴胡、郁金、菊花等，清轻宣泄、疏利络脉。过敏性鼻炎之疏散，视病性之寒热，或温而散之，或清而散之，疏散之中，要注意和缓正气，不宜收敛正气。祛风邪要辛味以散之，也需要正气外发以祛之，但正气外发过激壅滞于气道，不仅正气外发受阻，而且失去抗邪之功，故甘缓以和之、酸收以缓之，或辛酸配合，或辛甘配合，一外一内，一散一收，既无敛邪之弊，又收和正之功，对于过敏性疾病较为合拍。

过敏性鼻炎当避免接触异味之气，天冷注意保暖。鼻渊热郁者，慎辛辣燥热，恐助热邪壅滞。而今食物的种类十分丰富，极其杂乱，有许多食物是中华民族的先人们过去从未接触过的，对藏腑的因应调节和疾病会产生什么样的影响，还是未知数。一个民族有一个民族的生命特质，一个地域有一个地域的饮食习惯，经过千万年到了今天的我们，若是不顾民族数千年的饮食习惯所形成的体质特点，西方人吃冰我们也跟着吃，西医人喝软饮料我们也跟着喝，膏粱厚味成为日常饮食，一味地按照西方的营养标准要求饮食，忽视内在水谷的因应气化、化生机制，对民族的健康不见得是好事。

过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病多了起来，糖尿病、甲减甲亢多了起来，除了自然环境的污染，是否还应该想想我们所追逐的西化饮食、西化生活方式，适不适合中华民族的生命体质。不当的饮食伤害，不会立马出现疾病，而在经过了“久而增气，气增而久”的积累过程之后，我们才知道“夭之由也”，但为时已晚，生命或健康的代价已经付出。

龙胆泻肝汤：龙胆草，生地，木通，泽泻，柴胡，车前仁，当归，栀子，黄芩，甘草，

霍胆丸：藿香，猪胆粉。（中成药）

桂枝汤：见伤风咳嗽

补中益气汤：见发烧

参苏饮：见伤风咳嗽

二陈汤：见咳嗽。

六君子汤：见咳嗽。

苍耳子散：辛夷，苍耳子，白芷，薄荷，为散，每次6克，饭后葱汤调下。（苍耳子有小毒，量不宜过大，有人汤剂量过大之后，出现恶心呕吐。）

四逆汤：附子，干姜，炙甘草

金匮肾气丸：见咽痛。

附子理中丸：附子，人参，白术，炮姜，炙甘草。

例一：

《名医类案》：江应宿治友人王晓，鼻塞气不通利，浊涕稠黏，屡药不效，已经三年。宿诊视两寸浮数，曰郁火病也。患者曰，昔医皆作脑寒主治，子何悬绝若是耶？经曰：诸气膹郁，皆属于肺。越人云：肺热甚则出涕，故热结郁滞，壅塞而气不通也。投以升阳散火汤，十数剂，病如失。

例二：

《辨证録》：人有鼻流清涕，经年不愈，是肺气虚寒，非脑漏也。夫脑漏即鼻渊也，原有寒热二症，不止胆热而成之也。然同是鼻渊，而寒热何以分乎？盖涕臭者热也，涕清而不臭者寒也。热属实热，寒属虚寒，兹但流清涕而不腥臭，正虚寒之病也。热症宜用清凉之药，寒症宜用温和之剂，倘概用散而不用补，则损失肺气，而肺金益寒，愈流清涕也。方用温肺止流丹：

柯子一钱，甘草一钱，桔梗三钱，石首鱼脑骨五钱煅过存性为末，荆芥五分，细辛五分，人参五分，水煎调服。一剂即止流矣，不必再服也。

此方气味温和，自能煖肺，而性又带散，更能祛邪，故奏功如神。或谓石首脑骨，古人以治内热之鼻渊，是为寒物，何用之治寒症之鼻渊耶？不知鼻渊实有寒热二证，而石首脑骨寒热二证皆能治之。但热症之涕通于脑，寒症之涕通于肺，我用群药皆入肺之药也，无非温和之味。肺既寒凉，得温和而自解，复得石首脑骨佐之，以截脑中之路，则脑气不下陷，而肺气更闭矣，所以一剂而止流也。

例三：

《辨证録》：人有鼻塞不通，浊涕稠黏，已经数年，皆以为鼻渊而火结于脑也，谁知是肺经郁火不宣，有似于鼻渊，而非鼻渊乎。夫郁病五藏皆有，不独肝木一经之郁也。《内经》曰：诸气膹郁，皆属于肺。肺气郁则气不通，而鼻乃肺经之门户，故肺气不通，鼻之气亦不通也。《难经》曰：肺热甚则出涕。肺本清虚之府，最恶者热也，肺热则肺气必粗，而肺中之液，必上沸而结为涕，热甚则涕黄，热极则涕浊，败浊之物，岂容于清虚之府，自必从鼻之门户而出矣。方用逍遥散加味治之。

柴胡二钱，当归三钱，白术二钱，陈皮五分，甘草一钱，黄芩一钱，茯苓二钱，白芍三钱，白芷一钱，桔梗三钱，半夏一钱。

一剂轻，二剂又轻，连服八剂痊愈。此方肝木之郁者，何以治肺郁而亦效？不知逍遥散善治五郁，非独治肝经一部之郁已也。况佐之桔梗，散肺之邪，加之黄芩泄肺之热，且引群药直入肺经，何郁之不宣乎？故壅塞通稠浊化也。

例四：

张女，24岁，干部，年8月23日初诊。患过敏性鼻炎三年未愈。就诊时，鼻中痒，流清涕，喷嚏连连，早晨和夜间加重，夜难入寐，脉缓弦，舌淡红苔薄白。五官科检查：双侧鼻粘膜呈慢性充血，左侧下甲前端苍白色，鼻腔有少许稀薄分泌物。风邪侵袭，营卫失和，用桂枝汤加味

处方：蝉蜕10克，葶苈10克，桂枝10克，白芍10克，生龙骨15克，生牡蛎15克，法半夏10克，防风15克，藿香15克，炙甘草10克，生姜三片，大枣30克。

服十剂后，去法半夏、葶苈，加黄芪15克，白术10克，龙骨牡蛎用至20克，又服五剂症状完全消失。至年5月9日，似觉有复发之兆，续服前方十剂而安。年6月9日，又感觉将复发，舌苔细腻，脉缓，前方加法半夏10克，五剂而愈，后十余年未再复发。

例五：

周女，34岁，年3月5日初诊。过敏性鼻炎多年，春分前后发作，盛夏愈，多方治疗，其效不佳。就诊时复发十余日，鼻痒且塞，涕似清水下流，夜间加重，每晚用纸塞于鼻中，以堵下流之涕，仍难成寐。舌边红苔白，脉沉细。余无所苦。受邪于春，而愈于阳气最旺的盛夏，乃阳虚肺寒，肝之生发失度。治以温阳暖肺，甘缓肝气，麻黄汤合四逆汤加减。

处方：桂枝10克，麻黄10克，熟附片10克（先煎），白芷10克，*参15克，法半夏10克，陈皮10克，干姜10克，炙甘草15克，二剂明显减轻，再服十剂停药。年随访，自后没有复发。

注：

一、病机的认识和方药的运用为作者自己的学习和临床体会，仅供参考，照猫画虎者戒。

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