关于做好年门诊特殊慢性病申报报 [复制链接]

内丘县医疗保障局

关于做好年门诊特殊慢性病申报、报销工作的

安排意见

为方便群众、缓解参保城乡居民门诊就医负担,根据《邢台市人民政府关于印发邢台市城乡居民基本医疗保险实施意见的通知》(邢政发〔〕7号)及《邢台市城乡居民门诊特殊慢性病管理办法（试行）》规定，结合我县实际，就门诊慢性病工作安排如下：

一、门诊特殊慢性病的病种和待遇标准

统一规范门诊特殊慢性病种类、支付比例及统筹基金年度最高支付限额，具体如下：

1、糖尿病（合并严重并发症）元；2、脑溢血脑梗塞、脑血栓形成限元；3、慢性阻塞性肺气肿限元；4、慢性中、重度病毒性肝炎元；5、肺结核病限元；6、精神病限元；7、艾滋病限元；8、高血压Ⅲ级高危及以上元；9、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上限元；10、冠心病冠脉支架置入术后限元；11、老年痴呆症限元；12、肾病综合症限元；13、重症肌无力限元；14、癫痫限元；15、肝硬化失代偿期限元；16、帕金森氏综合症0元；17、系统性红斑狼疮0元；18、再生障碍性贫血0元；19、恶性肿瘤0元；20、血友病0元；21、器官移植后抗排斥治疗0元；22、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）0元；23、动脉性肺动脉高压（简称PAH）0元。

支付比例及最高限额：起付线为元，支付比例60%。患多种门诊特殊慢性病的，只扣除一次起付线，以核定的所患病种限额累加计算，最高不超过0元/年。

二、门诊特殊慢性病的申报

凡已参加城乡居民基本医疗保险的、所患疾病符合确定的特殊慢性病病种范围和标准的参保居民均可申报，每年4、8月集中申报鉴定一次（恶性肿瘤、动脉性肺动脉高压患者及建档立卡贫困人员可随时受理，集中鉴定）。参保居民申报特殊慢性病应提供与申报病种有关的（近一年内）二级以上（含二级）定点医疗机构治疗的门诊或住院病历、诊断证明、检查报告及其它与本病有关就诊资料、身份证复印件、1寸照片3张，到所属辖区乡镇卫生院申报。乡镇卫生院进行初审，符合条件的按程序报医疗保险经办机构，经办机构进行复审并组织专家鉴定。鉴定结束后，由医疗保险经办机构将符合条件人员情况汇总，并在登记表内填写鉴定结果，发放《内丘县城乡特殊慢性病门诊手册》（以下简称《门诊手册》）。

三、就医管理

（一）门诊特殊慢性病患者应持《门诊手册》及《社会保障卡》到定点医疗机构就诊。

（二）参保居民在参保所在地就诊的可由本人选定一到两家二级以上公立定点医疗机构就诊，可享受定点医疗机构门诊直报。因病情用药需要须在所在地以外二级及以上公立医疗机构门诊用药的患者或长期在外居住患者，可在所在地公立医疗机构购药，根据所属乡镇时间安排集中报销，报销时慢性病患者需向乡镇卫生院提供《内丘县城乡居民特殊慢性病门诊病历手册》、门诊收费收据（含费用明细）、建设银行卡复印件（注明持卡人姓名、卡号、患者姓名、联系电话）等相关资料。

门诊特殊慢性病患者在参保所在地非定点医疗机构、以及参保所在地以外二级以下非公立医疗机构就诊的，或药品批零单位发生的费用不予报销。

四、系统备案和审验

（一）12月份，各乡镇卫生院、社区服务中心根据医疗保险经办机构提供历年鉴定慢性病患者花名册，发放到乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由村级卫生室协同对辖区内门诊特殊慢性病就诊情况进行年审，慢性病患者医院进行一次确认和变更，医院后，在花名册底表上由患者本人签字按手印。乡镇卫生院、社区服务中心核定汇总花名册并加盖单位公章，于1月10日前将汇总的花名册交医疗保险经办审核，医疗保险经办依据花名册进行系统统一时间备案，备案有效期为一年，中途不再更改。

（二）对逾期未参加年度审验或本人死亡的，由医疗保险经办注销其门诊特殊慢性病报销待遇资格。对虚报冒领等违规行为追回补偿款，情节严重的移交司法部门。

五、报销时间

自年起慢性病报销以自然年度为起止时间，医院已开通直报，在统筹区外就医的患者于次年1月1日-1月15日将本年度发生的就医费用资料整理好，由所在辖区乡镇卫生院统一收集。

提交资料包括：

１、慢性病历本首页复印件。

２、患者身份证复印件。

３、邢台地区建设银行卡复印件（注明：卡主姓名、患者姓名、联系电话。卡号不清楚的手工书写）。选定医疗机对应的门诊发票。如是贫困人员，应复印扶贫手册首页。

要求：认真核对患者姓名与发票人员名称是否一致；已统筹支付的票据不受理；医院没有明细的票据请提交相关明细，无明细无法报销。

六、开展贫困人口慢性病筛查

各乡镇卫生院、分院要利用申报期对辖区内贫困人口（含脱贫享受政策人员）开展慢性病报销政策宣传，并对患有慢性病的进行全面筛查，符合慢性病要求的要协助进行申报，做到应报尽报，确保贫困人口全部了解慢性病报销政策，符合病种要求的全部纳入医保扶贫保障范围。

咨询72

附：邢台市内定点医疗机构慢病门诊直报单位

内丘县医疗保障局

年12月16日

邢台市内定点医疗机构慢病门诊直报单位

1、医院

2、医院

3、医院

4、医院

5、邢台医学高等医院

6、医院

7、冀中能源邢台矿业集医院

8、医院

9、医院

10、医院

11、医院

12、医院