治疗白癜风医院怎么样 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/COPD的治疗与管理始于基层，依赖基层！
在中华医学会呼吸病学年会-第二十次全国呼吸病学学术会议（CTS）上，医院呼吸中心临床诊疗部的杨汀主任对《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南》进行了解读，强调了建立更加适用于基层实践和进行疾病管理的标准和方法。
01我国COPD患病人数已接近一亿，治疗与管理任重道远
截止于年的统计数据，慢性阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的呼吸系统疾病，已经成为全球单病种致死原因的第3位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中，未来的发病率仍有上升趋势。
年Lancet上发表了一篇中国人群的流行病学调查，是由王辰院士牵头进行的中国肺部健康研究（CPHS），有将近6万人完成研究，其中40岁以上人群的患病率为13.7%，经人口普查的数据推算全国总计慢阻肺患者已接近一亿。且患病率存在显著的性别和城乡差异，我国的慢阻肺知晓率及肺功能检查率极低。
我国慢阻肺知晓率及肺功能检查率极低
02慢阻肺的定义和分期
根据《年慢性阻塞性肺疾病基层指南》，COPD是一种常见的以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和并发症对个体患者整体疾病严重程度产生影响。慢性气流受限由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，二者在不同患者多占比重不同。
COPD的疾病分期可分为稳定期和急性加重期。杨汀主任特别强调稳定期并非指患者无任何临床症状，而是咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或轻微。
03慢阻肺高危人群是重点的管理对象
符合以下1个及以上特征的人群均属于慢阻肺的高危人群
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年龄≥35岁；
吸烟或长期接触“二手烟”污染；
患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿；
直系亲属中有慢阻肺家族史；
居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区；
长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作；
在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染；
居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；
维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良；
营养状况较差，体重指数较低。
04COPD诊断的金标准是肺功能患者40岁，有咳嗽、咳痰的症状，并且暴露于吸烟、粉尘、污染空气等危险因素的人群，我们需要警惕有慢阻肺的可能，慢阻肺的确诊金标准是肺功能检查，其中FEV1/FVC是慢阻肺的一项敏感指标，患者吸人支气管扩张剂后的FEV1/FVC0.7，可以确定为持续存在气流受限，并且除外其他疾病，可确诊慢阻肺。尤其强调了肺功能诊断的重要性及重复性，在单次支气管扩张剂后FEV1/FVC在0.6-0.8时，应重复肺功能检查以确诊，因为在某些情况下，间隔一段时间后，由于个体差异，比值可能会发生改变（图5）。05适用于基层的慢阻肺筛查问卷
慢阻肺的筛查问卷适用于不具备医院，包括5个问题，如年龄、吸烟史、气短发生的频率，是否有咳嗽咳痰以及活动量的情况，问卷评估的方法可用于筛查慢阻肺的高危人群。如果≥5分，那么提示是慢阻肺的高危人群，医院需要进行肺功能检查。
慢阻肺的筛查问卷
医院可使用如下的流程图和标准进行慢阻肺诊断，并且也注意存在长期吸烟等暴露于危险因素中的患者，即使一次的肺功能检查在正常范围内，也应叮嘱其定期复查。
慢阻肺的诊断流程
06病情评估是治疗的基础
▎肺功能评估：
应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV1占预计值%为分级标准。可分为4级；
▎慢阻肺的综合评估：
主要根据2项指标，一是采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估；或采用慢阻肺患者自我评估测试（CAT）问卷进行评估。根据患者过去1年的急性加重史（中重度加重）和呼吸困难的症状，分别为纵坐标和横坐标，将患者分为下表的4个维度，后续根据患者所处的区间进行分级治疗。
慢阻肺的综合评估
其中急性加重的定义是：患者呼吸道症状急性恶化，导致额外的治疗。急性加重又可以分为轻中重3类：
轻度：可仅予以短效支扩剂治疗（增加剂量，频次）；
中度：SABA+抗生素+/-口服糖皮质激素；
重度：需住院或急诊治疗，重度也可能伴有急性呼吸衰竭。
▎合并症的评估：
医院根据条件选择相应的检查进行慢阻肺合并症评估，可以选择的评估内容见下图。
图10:慢阻肺合并症的评估
根据慢阻肺急性加重的严重程度和基础疾病的严重程度，将患者分为门诊治疗或住院治疗。对于需要住院的患者其严重程度分为3类：
无呼吸衰竭；
急性呼吸衰竭-尚未危及生命；
急性呼吸衰竭一危及生命。
也提出了转诊建议：其中紧急转诊是指当慢阻肺患者出现中重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。
07稳定期的治疗重在基层
稳定期的治疗目标是减轻当前症状，包括缓解症状，改善运动耐力和改善健康状况；降低未来风险，包括预防疾病进展，预防和治疗急性加重，减少病死率。
稳定期的治疗的第一步减少危险因素暴露，减少香烟、职业粉尘以及化学物质的暴露，减少室内外的空气污染等。其中戒烟是影响慢阻肺自然病程最有力的干预措施，可以推荐患者至戒烟门诊进行更专业的治疗管理。
慢阻肺稳定期的治疗药物主要的支气管扩张剂，包括β-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物，根据药物作用及患者的治疗反应选用。联合使用不同作用机制和作用时间的支气管扩张剂，与增加单一支气管扩张剂药量相比，可以增加支气管扩张的程度并降低不良反应的风险。
支气管舒张剂是治疗的关键
药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸人药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。吸入药物首选，起效快，可以减少全身不良反应。
08基于症状和急性加重历史进行阶梯治疗
根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层。
对于轻度或中度气流受限（FEV1占预计值%≥50%）的患者，在吸入技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张药未控制症状，可增加LAMA（长效M受体阻断剂）或LABA（长效β-受体激动剂），上述药物治疗患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗，包括ICS（糖皮质激素）/LABA、双支气管扩张剂（LAMA/LABA）。
有严重气流阻塞（FEV1占预计值%50%）、症状多或频发急性加重的患者，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA或LAMA/LABA。如果诊断慢阻肺合并哮喘，起始治疗应该为ICS/LABA。经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。
图13慢阻肺的阶梯治疗方案
09治疗药物和装置应个体化
治疗药物的选择遵循个体化治疗原则，其中对于吸入装置，应据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸人装置，并且在每次随访过程中询问患者药物装置的使用情况。
图14吸入装置的选择
10疾病管理依赖基层
一旦确诊慢阻肺，即纳人慢阻肺患者分级管理，定期对患者急性随访与评估。建议对重度以上慢阻肺（FEV1占预计值%50%）每6个月检查一次，对轻度/中度慢阻肺（FEV1占预计值%≥50%）每年检查一次。检查内容应包括以下方面：
吸烟状况（一有机会就提供戒烟疗法）；
肺功能（FEV1占预计值%）是否下降；
吸入剂使用方法：多达90%的患者存在吸人技术不正确的问题，在采用定量定压式气雾器时尤其常见。因此，需要在每次检查时检查吸人剂技术，并在必要时更正。在使用定量定压式气雾器时使用储雾罐会显著提高药物在肺部的沉积量；
患者了解其疾病以及自我管理的能力；
急性加重频率：每年两次或以上为频繁加重，考虑专科医生转诊；
运动耐量：mMRC呼吸困难分级3级或以上，转诊进行肺疾病康复；
BMI：过高或过低，或随时间变化，为不良预后指标，考虑饮食干预；
SaO2：如果吸人空气SaO%，转诊专科医生进行血氧评估；
疾病的心理影响:采用量表工具量化焦虑或抑郁程度，并提供治疗；
并发症：出现肺源性心脏病等并发症，为不良预后指标，应转诊专科医生。
慢性阻塞性肺疾病的治疗与管理任重道远，基于我国庞大的患病人数，大部分稳定期或轻度急性加重期的患者的治疗与管理有赖于基层医疗机构。并且患者日常管理、随访的重任也交予医院的医生，医院的通力协作下不断提高慢阻肺的诊治水平，造福更多患者。
本文来源：医学界呼吸频道报道专家：医院呼吸中心临床诊疗部杨汀主任内容整理：医学界CTS报道组-毛栗子君责任编辑：陈小敏
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