慢性阻塞性支气管炎

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提醒丨江西医保患者门诊特殊慢性病申 [复制链接]

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南昌市职工医保门诊特殊慢性病申请须知

1.申请程序

(1)携带医保卡、出院小结或疾病证明书到门诊二楼医保科初审并领取《南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病门诊申请审核表》。每申报一种门诊特殊慢性病,需填报一张申请审核表。

(2)填写好申请表后,带近两年的出院小结/疾病证明书和近期医院就诊,请接诊医生/经管医生确认病种,并准备好相关材料。

(3)将申请审核表和相关材料交医保科确认盖章。

(4)医保科于每月5日统一将申报材料交南昌市医保处,医保处组织相关专家审核后下拨定额费用。

(5)申请人必须在医保科约定时间内取回材料,办理登记手续。

*注:相关材料包括出院小结、手术记录、大型检查报告、病理报告、化验单、门诊病历等,医院的医务科盖章。

2.门诊特殊慢性病待遇

全市统一规范门诊特殊慢性病种类、报销比例及统筹年度最高支付限额,具体如下:

⑴恶性肿瘤限元;⑵糖尿病限元;⑶脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成限元;⑷慢性阻塞性肺气肿限元;⑸慢性肝炎限元;(6)肺结核病限元;⑺精神病限元;⑻血友病限元;⑼艾滋病限元;⑽高血压病元;⑾再生障碍性贫血限元;⑿系统性红斑狼疮限元;⒀帕金森氏综合症限元;⒁心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上元;(15)冠心病冠脉支架置入术后元;(16)老年痴呆症元;(17)肾病综合症限元;(18)器官移植后抗排斥治疗;(19)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。

患多种门诊特殊慢性病种的,最高限额以核定的所患病种限额累加计算,最高不超过0元。所有门诊特殊慢性病种待遇纳入住院统筹基金最高支付限额及大病保险最高支付限额范围内。

慢性肾功能衰竭(尿毒症期)血透或腹透和器官移植后抗排斥治疗在政策范围内的费用,统筹支付90%,个人自付10%;其它门诊特殊慢性病治疗及医药费用属于门诊特殊慢性病门诊检查、诊疗、用药范围的均不另设个人先自付比例,直接按统筹支付80%、个人自付20%比例报销。

门诊特殊慢性病门诊检查、治疗和用药范围,按照[《南昌市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊检查治疗范围》(试行)、《南昌市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊用药范围》(试行)]执行。

省本级医保门诊特殊慢性病申请须知

一、申请程序

(1)参保人到所在单位或我院医保科领取的《江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表》或《江西省本级门诊特殊慢性病待遇申请表》。每申请一种慢性病,需填报一张申请表。

(2)按照《省本级门诊特殊慢性病申报须知》的要求分别准备相关材料(材料存在重复的必须复印),原则上,申请的慢性病定点医疗机医院。

(3)带相关材料请接诊医生/经管医生确认病种,并签字盖章。

(4)将申请表和相关材料交医保科确认盖章。

(5)参保人员将申请表和相关材料交所在单位汇总,由所在单位统一报省社保中心审核。

(6)省医保处审核上述材料后,认为必要的,可在30个工作日内组织专家审核,审核通过,符合规定的予以登记并在省本级医保信息系统中添加参保人员门诊特殊病待遇身份。

*注:既往就诊记录(出院小结、门诊病历)及检查、化验结果必须同时上报原件,如确实无法提供原件的,医院确认复印件与原件完全相符,医院管理部门印章。

二、门诊特殊慢性病待遇

1.省本级机关事业单位职工医保

省本级机关事业单位职工医保特殊病门诊仅现有以下所列39类疾病(分一类12种和二类27种)。

一类疾病:(1)恶性肿瘤;(2)慢性肾功能衰竭及器官移植后抗排斥治疗;(3)艾滋病;(4)血友病;(5)再生障碍性贫血;(6)高血压病二期;(7)糖尿病;(8)慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化;(9)系统性红斑狼疮;(10)慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎;(11)帕金森氏综合症;(12)精神病。第一类慢性病年度内统筹基金最高支付限额分别确定,其中(1)(2)为10万元;(3)1万元;(4)为0.8万元;(5)(6)(7)(8)为0.5万元;(9)(10)0.4万元;(11)(12)为0.35万元。

二类疾病:(1)冠心病(冠脉支架术后);(2)心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上;(3)慢性房颤;(4)心肌病(原发性);(5)甲亢性心脏病;(6)甲状腺功能低下症;(7)皮质醇增多症;(8)原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;(9)慢性肾炎、紫癜性肾炎;(10)肾病综合征;(11)牛皮癣、系统性硬皮病;(12)老年痴呆症;(13)股骨头坏死;(14)类风湿性关节炎;(15)强制性脊柱炎;(16)多发性硬化病;(17)运动神经元病;(18)重症肌无力;(19)痛风;(20)慢性骨髓炎;(21)慢性消化性溃疡;(22)癫痫;(23)肺结核;(24)慢性肺源性心脏病;(25)脑血管病(脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形);(26)骨髓增生异常综合征;(27)原发性慢性血小板减少性紫癜。第二类慢性病年度内统筹基金最高支付限额为0.35万元。

对患多种慢性病的参保人员,其最高支付限额实行叠加封顶。封顶额为:先以封顶额最高的病种限额为基数,余病种中取较高限额的病种限额的50%,与基数叠加,作为最高支付限额。

39种门诊特殊慢性病的医药费,参保人员在职人员报销80%、退休人员报销85%,同时个人支付部分按正厅95%、副厅93%、处级91%、处级以下90%进行补充报销。退休人员在次基础上再增加2%进行报销。

门诊特殊病医院就诊。医院发生了门诊特殊慢性病的医药费,不享受报销待遇。

2.省本级企业职工医保

省本级企业职工医保特殊病门诊仅现有以下所列19类:⑴恶性肿瘤限0元;⑵糖尿病合并有肾、眼、神经病变之一限元;⑶脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成限元;⑷慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘限元;⑸慢性肝炎(肝功能异常)、肝硬化限元;(6)肺结核限元;⑺精神病限元;⑻血友病限元;⑼艾滋病限0元;⑽高血压病二期元;⑾再生障碍性贫血限元;⑿系统性红斑狼疮限元;⒀帕金森氏综合症限元;⒁心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上元;(15)冠心病(冠脉支架置入术后)元;(16)老年痴呆症元;(17)肾病综合症限元;(18)器官移植后抗排斥治疗限额0元;(19)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)限0元。其中恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭和器官移植后抗排斥治疗超过年度最高支付限额部分按照省本级大病补充医疗保险的规定办理。

享受两种及以上慢性病待遇的参保人员,每多享受一种慢性病,其门诊特殊慢性病年度内最高支付限额在享受病种中最高一种慢性病限额的基础上增加元/年。

患慢性病的参保人员在门诊发生最高支付限额以下的费用,统筹基金报销标准为职工80%,退休人员85%。

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