本文原载于《国际呼吸杂志》年第2期
本文作者：韩其政亓梅冯倩贾曰林李珍
越来越多的临床研究证实，伴有高碳酸血症的稳定期COPD患者可以从无创正压通气(noninvasivepositivepressureventilation，NPPV)治疗中获益，NPPV疗法值得临床推广，但由于多方面的原因导致众多有使用该方法治疗指征的COPD患者长期应用NPPV治疗的依从性不好，而没有采用该疗法治疗，临床上NPPV的使用率并不高。该调查研究的目的就是通过对有使用NPPV治疗指征的伴有高碳酸血症的稳定期COPD患者没能使用NPPV治疗的原因进行调查分析，为研究解决NPPV依从性低这一问题提供参考依据。1 对象与方法1.1 研究对象
被纳入调查统计的对象共例次，其中男69例，女38例，年龄(71.0±7.9)岁，年龄范围为49～85岁。为从年1月至年12月因COPD急性加重在医院(西院)呼吸科住院治疗病情稳定后的患者，所有患者均符合COPD合并慢性呼吸衰竭诊断标准，按照COPD全球创议指南分组标准均被列入D组。住院期间曾经气管插管机械通气救治患者28例次，无创通气(包括有创-无创序贯通气者)治疗75例次。
1.2 NPPV治疗的应用指征、方法和参数选择
NPPV的应用指征参考ATS推荐的稳定期COPD患者应用NPPV的标准[1]：(1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；(2)气体交换异常；(3)PaCOmmHg(1mmHg＝0.kPa)或在低流量给氧的情况下PaCO2为50～55mmHg，伴有夜间SaO%的累积时间占监测时间的10%以上；(4)对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。
无创通气方法，选择合适型号的口鼻面罩，采用S/T通气模式，通气参数设置吸气压力15～22cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)，呼气压力4～6cmH2O，根据监测的SaO2情况决定是否给予吸氧，吸氧时浓度不大于30%，保证经皮SaO2大于88%，每日使用呼吸机总时间不少于8h，有专人对患者的使用情况进行指导。
1.3 NPPV依从性判断及原因认定
对例符合应用标准的患者进行与COPD稳定期治疗有关的健康教育，说明长期应用NPPV的必要性，并推荐患者购买无创呼吸机进行长期家庭无创通气治疗。
经健康教育及反复推荐或试用，患者及家属接受并购买家用无创呼吸机在医师指导下进行NPPV者为依从性好，经反复推荐或试用，最后患者和家属未接受和采用NPPV治疗者为依从性差，对未接受NPPV的原因进行归类，归类原因包括家庭收入(元/≥元)，年龄(70岁/≥70岁)，文化程度(初中以下/高中以上)，家属协同教育(是/否)，认知性(是/否)，生理性(面部畸形/正常)，心因性(接受/不接受)等。认知性指患者缺乏COPD相关知识，对NPPV治疗不认可；生理性指因患者生理方面的原因，如面部畸形、口面部生理缺陷等原因没有合适的常规面罩选择而无法进行NPPV的情况；心因性指患者患有幽闭恐惧症，无法接受佩戴面罩而不能进行NPPV。每例患者未能接受NPPV治疗的原因由两名主治医师以上职称的呼吸科医师认定。
2 结果2.1 COPD患者使用无创呼吸机概况
在例患者中，24例购买了无创呼吸机，在医师的指导下进行NPPV，并取得了良好的治疗效果，占同期有应用NPPV指征患者的22.40%。这24例患者在住院期间均使用过无创通气，其中有17例在住院期间曾经气管插管机械通气治疗过，占购买家用呼吸机人数的70.80%。有14例(58.30%)为2次以上因疾病急性加重后经反复推荐方接受NPPV。
2.2 未使用NPPV患者原因分析
在例患者中，83例患者未接受NPPV治疗，占同期有应用NPPV指征患者的77.60%，其中住院期间行气管插管机械通气治疗者11例，占13.30%，住院期间行无创通气治疗者78例，占93.90%。未接受NPPV的原因及占比：(1)经济因素：家庭收入低(元以下)为52例，占55.90%；(2)文化程度：初中以下学历71例，占76.34%；(3)家属不配合56例，占60.20%；(4)年龄因素：70岁77例，占82.80%；(5)认知性：不认可26例，占28.00%；(6)颜面缺陷等生理性因素7例，占7.50%；(7)心因性因素4例，占4.30%。
2.3 Cox回归分析
模型显示年龄70岁(HR＝2.，95%CI：0.～3.)、文化程度高(HR＝1.，95%CI：0.～3.)、家庭收入高(HR＝2.，95%CI：0.～4.)、家属协同教育(HR＝2.，95%CI：1.～5.)是提高患者无创呼吸机使用依从性的因素(P0.05)(表1)。该模型还显示，性别、生理因素、认知、面罩、呼吸机输出压力、心理状态、对无创呼吸机应用的依从性无显著影响(P0.05)。
表1影响无创呼吸机应用依从性的Cox回归分析全变量模型
3 讨论随着NPPV的不断进步，其在COPD患者治疗中的应用越来越受到人们重视，并且已经成为COPD急性加重时主要的非药物治疗措施，也是危重COPD患者有创通气后序贯机械通气支持治疗的重要手段，但这一技术在稳定期COPD患者的应用价值还未得到广泛认可，尚未得到国内外COPD诊疗指南的推荐，原因是早期的有关无创通气在稳定期COPD中应用的临床研究得出的结论不一致，部分研究的结果甚至是相对立的。近几年的一些大型多中心大样本的临床研究[2,3]通过规范无创通气管理，调整通气技术和策略，优化通气参数，得出的结果证实，在合并高碳酸血症的稳定期COPD患者中实施NPPV可以改善患者的动脉血气，改善呼吸困难症状，提高生活质量，减少疾病急性发作次数和需要住院治疗的次数，延长疾病缓解期时间，延缓疾病进展速度，降低总的医疗费用，降低病死率的结论。一项分析结果显示，与对照组相比，NPPV治疗组患者PaCO2降低，PaO2升高，肺功能下降延缓，病死率降低[4]。配合肺康复治疗，NPPV还能通过改善血氧水平，提高运动能力，从而增进肺康复治疗的效果，起到药物治疗不能达到的临床效果，提示NPPV可能是晚期COPD患者稳定期有效的肺康复治疗方法之一。在前期的临床观察研究中[5,6]也得出了与上述研究类似的结果，基于此，认为NPPV可以在晚期COPD患者，特别是合并高碳酸血症的患者中推广应用。但在NPPV的实际应用中发现，这一治疗方法推广起来难度很大，由于经济方面、认知方面、生理方面、心理方面等的原因，多数有使用NPPV指征的COPD患者并没有遵照医师的建议实施这一疗法，甚至有些在住院期间已经从无创通气治疗中获益，且已经适应经面罩NPPV治疗的患者出院后未能再继续NPPV治疗。在我们的调查研究中真正接受医师建议，购买家用无创呼吸机，在医师的指导下进行NPPV治疗并取得良好效果的患者仅占有应用指征患者人数的22.4%(24/)。
在本研究中，经济方面原因的人数占未能应用NPPV治疗患者的55.9%，是NPPV依从性不好的主要原因。COPD作为一种经常急性发作的慢性疾病，患者每年的医疗费用支出是非常大的，给社保和家庭造成了很大的经济负担。寻找疗效好又能节约费用的治疗方法成了临床医师面对COPD治疗所应该考虑的问题。有研究显示[7]，NPPV可以通过缓解临床症状、改善肺功能，减少疾病急性发作次数和住院治疗的次数，从而减少总的治疗费用，每年平均节约医疗费用5万多元，而购买一台普通的呼吸机仅需1～2万元，具有很好的临床经济学意义。但由于购买呼吸机的费用尚未纳入医保报销范围，多数患者确实难以接受和承担，所以我们呼吁，医疗保障部门应为符合应用NPPV治疗的患者配置家用无创呼吸机或按比例报销部分购机费用，从长远来看，该项措施是可以节省总的医保费用支出的。国内已有专家指出[8]，NPPV的快速发展需要医疗保障部门的有力支持。比起患者多次住院治疗的费用，NPPV的日常家庭治疗应该是具有最佳卫生经济学效益的措施。
晚期COPD患者NPPV依从性差的第2位原因是患者及家属对COPD及NPPV治疗的认知欠缺，由于患者及其家属不认为在稳定期NPPV能起到上述作用，不认可NPPV治疗而拒绝应用该疗法，说明患者接受的有关COPD诊疗的健康教育不足[9,10]。在本研究中，依从性好的患者中有部分患者(14/24)是由于2次以上因疾病急性加重住院治疗，经医师多次健康教育、推荐、试用NPPV，患者才最终接受了这一疗法。提示，对患者进行包括长期家庭无创通气治疗的健康教育是非常重要的[11,12,13]。
由于口面部畸形等生理方面原因而没有合适的常规口鼻面罩可供选择，从而造成患者不能应用NPPV治疗是令人遗憾的，这部分患者约占7.5%。鼻罩可能是替代口鼻面罩的一种考虑，但绝大多数患者采用双水平正压通气时吸气压力较高(18cmH2O)，经鼻罩通气时经口漏气严重，无法坚持应用。本研究中仅一例采用了经鼻罩通气。虽然目前不少厂家能生产不同型号、大小的面罩，包括鼻罩，但是面罩与呼吸机的适配性存在明显障碍，造成呼吸机好买、面罩难配的境地。而且我国存在一个地区以一种呼吸机为主流的趋势，患者家属获取多种类医疗器械的渠道相对狭窄，导致了患者的选择余地变小。所以我们建议面罩生产厂家和销售商能根据不同个体要求制作和销售相应合适的面罩以供特殊人群使用，或者医患共同拓宽面罩购买渠道。
部分患者(4.3%)患有严重的幽闭恐怖症，只要带上面罩就出现心悸、呼吸困难、精神紧张、烦躁等症状，无法继续NPPV治疗。我们的经验是，这部分患者即使通过心理疏导、反复试戴也很难坚持应用，亟待心理学专家和呼吸科医师共同解决这一问题[14,15]。
综上所述，针对不同的原因去解决相关COPD患者NPPV治疗的依从性低的问题，让更多的晚期COPD患者从NPPV治疗中获益需要患者及其家庭、医务人员、社会和医疗保障部门的共同参与。（参考文献略）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇