应尽量采用无创呼吸支持方法来改善呼吸功，以避免有创机械通气。严重阻塞性肺病患者往往与呼吸机不同步，需要深度镇静和神经肌肉阻滞来防止呼吸机相关损伤。适当的呼气时间应该通过评估呼吸机上的呼气流量波形来监测。应评估和管理空气潴留和内源性呼气末正压，以防止高胸内压和呼吸机诱发的肺失代偿损伤。只要患者血流动力学稳定，没有妊娠或颅内压升高等不良禁忌，就允许允许高碳酸血症。
简介
大多数重症病人在重症监护室（ICU）接受治疗，他们中的许多人在急诊室度过了相当长的时间。机械通气是急诊病人最常用的治疗方法之一，因此，急诊医师的熟练操作是非常重要的管理有挑战性的机械通气患者。目前，急诊室的病人往往没有得到最佳的肺保护性通气策略。在急诊室所有插管病人中，只有一半的病人使用肺保护性通气，15%的病人出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），平均发病时间为入院后2天入院。威尔科克斯报告说除了有害的潮气量，大多数患者在呼气末正压低、吸入氧浓度高的情况下进行通气，这是呼吸机致肺损伤和ARDS发生或恶化的重要危险因素。更糟的是，在病人离开急诊室之前，很少有人更换呼吸机。因此，无论是什么原因，机械通气的质量和安全性都是我们专业的一大改进目标。
机械通气的共同目标包括优化患者-呼吸机同步性，减少医源性损伤，并支持气体交换，以解释潜在的病理生理学。作者使用图1中的工作流程，并进一步总结了要点。
病人呼吸机同步：呼吸机的工作原理是打开一个阀门，让气体流入回路，使其达到压力或体积目标。一旦达到目标，吸气阀关闭，呼气阀打开，允许呼吸气体流出。如果病人没有呼吸，这些阀门可以由呼吸机自己打开，也可以通过病人的努力超过流量或压力触发阈值来打开。当病人和呼吸机同步时，最佳结果就产生了，不仅是在病人的舒适度方面，而且是在避免肺损伤或气压伤方面。通常在急性危重病的情况下，这需要深度镇静，有时需要持续的神经肌肉阻滞。建立病人呼吸机同步的首要任务是充分的镇静。ChristopherNoel和HaneyMallemat在本期《急诊科机械通气病人的镇静镇痛》一文中进一步讨论了机械通气患者的镇痛策略，但在此进行了简要总结，因为这对于管理这些具有挑战性的患者的呼吸机至关重要。
基本上，麻醉后镇静是基于麻醉的概念首先强调镇痛。麻醉药品开始用于镇痛，在较高剂量下，如芬太尼等麻醉剂也具有镇静作用。在常用的麻醉性输液中，芬太尼是最佳的镇痛药，因为它起效快，易于滴定，有镇静作用，血流动力学中性。典型的起始剂量为至mcg/h，起效时为50至mcg，必要时可间断服用。急诊室许多需要插管的病人处于早期复苏阶段，需要痛苦的程序、转运等，因此通常需要更深的镇静水平。理想情况下，可以从间歇性镇静剂注射开始；但是，考虑到急诊室和早期复苏期的后勤限制，经常需要持续的镇静剂输注。异丙酚是一个很好的选择，作为一个持续的镇静剂与芬太尼的原因相同。右美托咪定也是一个很好的选择，但不能达到与异丙酚相同的镇静深度。咪达唑仑是另一种选择，尽管用于镇静的苯二氮卓注射剂与这些患者的谵妄发生率较高相关，并且在以下情况下，咪唑安定更好地用于给药方案而不是持续输注可能。全部在临床上，药物应该滴定到一个特定的目标镇静水平，如过量麻醉与麻醉不足相比，这一点不那么引人注目，也是有害的（方框1）。应在急诊室和重症监护室实施镇静评分方案，如里士满躁动镇静量表（见表1），以促进特定临床情景下的精确和适当的镇静减少医源性损伤：与机械通气相关的医源性损伤包括感染性（呼吸机相关性肺炎）和机械性原因（通气性肺损伤）。呼吸机相关性肺炎有很多种，但一些简单有效的减少呼吸机相关性肺炎的方法是将床头抬高30度，并放置口胃管以防止胃误吸。机械并发症包括气压伤和肺损伤其他，统称为“呼吸机诱导的肺损伤”，是由损伤体积和跨肺泡压力引起的。通过仔细选择呼吸机设置，实现患者通气同步，然后动态地重新评估这些是动态变量，从而避免了这些问题。
支持气体交换，同时尊重潜在的病理生理学：本文