TUhjnbcbe - 2021/4/9 7:02:00
《JAMA》慢性阻塞性肺病患者入院后开始肺康复与一年生存率的关系年，美国约有万人患有慢性阻塞性肺疾病（COPD），年至年间，病情恶化导致每年超过万患者到急诊科就诊，近70万人住院。出院后一段时间，医疗保健利用率高，死亡风险增加。在-年，在医疗保险受益者中，出院一年内的死亡率估计为26%。肺康复包括运动训练和自我管理教育，以改善身心健康。可有效地缓解呼吸困难，提高运动耐力，并改善所有阶段COPD患者与健康相关的生活质量，还可能降低卫生保健利用率。先前的研究表明，由于缺乏医生转诊，无法使用设施，很少有慢性阻塞性肺病患者完成肺康复疗程。肺康复可以有效地缓解呼吸困难，提高运动耐受性，并改善与健康相关的生活质量。虽然机制尚不清楚，但最近对随机试验的荟萃分析发现，在慢性阻塞性肺病恶化后立即开始肺康复与降低再入院和死亡的风险有关。然而，研究的患者总数仍然很少。目前的指南建议患者在COPD恶化后3至4周内开始肺康复。由于随机试验的结果并不总是在常规环境中可以推广，本研究调查了全国因COPD住院的老年人样本中与肺康复相关的结果，主要目标是确定出院后90天内开始肺康复与1年生存率之间的关系。方法本研究对年因COPD住院的所有65岁以上的老年医疗保险受益人进行了回顾性队列研究，最终随访日期为12月3日，可获得最近一年的数据。根据医疗保险和医疗补助服务中心提供的信息。将这一年的首次住院确定为住院。为了创建一个初始或新用户队列，我们排除了在前一年接受过肺康复的受益者。为了效仿以前试验中使用的标准，我们的关键点问题是COPD住院后开始肺康复与更好的生存状况相关吗？在这项纳入了名COPD住院后出院的医疗保险受益人的回顾性观察研究中，与较晚或不开始肺康复相比，出院后3个月内开始肺康复与1年内死亡风险较低显著相关。这意味着这些发现支持目前COPD住院后肺康复的指南建议，尽管存在残留混淆的可能性，还需要进一步的研究。排除痴呆症、转移性癌症和急性心肌梗死/急性冠脉综合征患者。还排除了我们认为不太可能在出院后90天内启动肺康复并具有高死亡率的患者。这些患者包括住院时间超过31天的患者，转移医院的患者，在设施中停留超过30天的出院到个人护理中心，以及出院后30天内死亡的人（图1）。研究的主要结果是出院后1年内因任何原因死亡。收集的社会人口学特征包括年龄、性别、种族/族裔、医疗补助资格、当前吸烟情况以及距离最近的肺康复机构的距离。种族/族裔被包括在内，因为我们注意到在先前的研究中，获得和使用与种族相关的肺康复的机会有所不同。使用Logistic回归模型计算倾向分数，医院内的患者的参加情况。模型纳入患者人口统计、烟草使用、医疗补助资格、合并症、疾病严重程度的标志、是否入院、哪些患者入院。从没有医院出院的患者被排除在少数模型之外。计算纵向Charlson合并症指数评分。此外，我们评估了出院后、开始肺康复之前的急诊科就诊和再入院情况。然后，我们应用模医院患者的治疗倾向。为了评估肺康复开始和生存之间的关系，我们使用Cox回归对从出院到死亡的时间进行建模。我们进行了探索性分析，以调查肺康复开始的时机与出院的关系是否增加了其与存活率的关系。认识到死亡风险在出院后的早期是最高的，而且由于患者在指数出院后再入院是常见的，我们计算了患者第一次肺康复就诊到最近的COPD出院之间的天数。然后，利用我们的完整研究队列，我们开发了一个Cox模型，该模型调整了所有患者因素，包括在90天内开始的倾向，并增加了在30天和60天后开始肺康复后风险的改变。在另一项探索性分析中，为了评估潜在的剂量与反应的关系，我们创建了一个新的队列，仅限于开始肺康复并在出院后至少90天存活的个人。计算了研究期间完成的疗程数量，然后模拟了从91天到死亡的存活率，将完成的疗程数量作为一个连续变量进行评估。结果在家医院评估的名患者中，名(1.5%)在出院90天内开始肺康复，名(1.6%)在91天和天内开始肺康复。与那些从未参与或在出院90天后开始肺康复的人相比，那些在90天内开始肺康复的人更年轻(平均74.5vs77岁；ASD，0.36)，更多的是男性(47.6%vs41.3%；ASD，0.13)，更多的是非西班牙裔白人(92.6%vs85.1%；ASD，0.24)，并且住得离肺康复机构更近(平均5.8vs9.8英里；ASD，0.35)。出院后90天内开始肺康复的患者合并症较少(平均3.5比4.2；ASD，0.25)，虚弱风险较低(平均13%比20%；ASD，0.51)，并且更有可能没在前一年入院(61.9%比52.4%；ASD，0.24)但更有可能在住院前接受家庭氧气(39.4%比31.7%；ASD，0.16)(表1)。使用Logistic回归模型计算了名受益者，的倾向得分，医院内的患者聚集情况。模型纳入了患者人口统计、烟草使用、医疗补助资格、合并症、疾病严重程度标志、医院的特征。我们从模型开发中排除了没有医院出院的患者，因为这些患者没有接受肺康复的可能性。然后，我们将参医院的所有患者，以计算倾向得分。在匹配的队列中，两组之间到最近的肺康复机构的距离、医院规模是不平衡的。30例(19.4%)在出院一年内死亡，其中例(7.3%)在90天内开始肺康复治疗，例(19.6%)在90天后开始或根本不治疗。18家(0.4%)医院(总共25名患者)被排除在分析之外(表2)。在完整的研究队列中，将肺康复开始前的时间归因于未接受治疗的时间，并调整不平衡的协变量和开始肺康复的倾向，参与与出院1年内的较低死亡风险显著相关使用Logistic回归模型计算倾向分数，医院内的患者聚集情况。Kaplan-Meier曲线显示，与90天后开始或根本不开始肺康复相比，90天内开始肺康复显著降低死亡率(图3)。90天内开始肺康复的患者1年内死亡率为7.3%，90天后开始或根本不开始肺康复的匹配患者死亡率为14.1%。在倾向匹配的队列中模拟开始肺康复的时间，肺康复与较低的死亡风险显著相关。在调整了年龄、合并症、既往史、家庭用氧和虚弱后，前90天每增加3次治疗与较低的死亡率显著相关。图1：研究选择的COPD住院后进行肺康复的患者表1：COPD患者的特征情况表2：COPD医院特征图2：出院后开始肺康复与死亡风险图3：在倾向匹配的队列中开始肺康复后与一年死亡率在这个大型的、以人群为基础的队列中，超过19万名医疗保险收费服务患者在美国因COPD住院，在年就提出了出院后90天内开始肺部康复，虽然在当时接受的人较少，但与90天后开始或根本不开始相比，与开始治疗相比，1年生存率更高，这一点非常显著。关联强度与最近随机试验荟萃分析报告的估计值相似。在探索性分析中，与出院相关的潜在开始时间范围内，开始肺康复治疗与较低的死亡率显著相关，并且在完成的治疗次数和存活率之间存在统计学上的显著关联。这些观察结果证实了常规临床环境下的多个小规模随机试验的结果，从而进一步支持了目前由美国和欧洲的专业协会提出的指南建议，这些建议在COPD住院后进行肺康复。年的一项Cochrane荟萃分析汇集了6项试验的结果，涉及名患者，其中COPD恶化后的肺康复与传统护理进行了比较，并报告了死亡率。虽然早期肺康复对死亡率的合并OR为0.68(95%CI，0.28至1.67)，但不同试验的干预性质各不相同，结果显示高度的异质性和研究偏差。10最近对涉及名参与者的13项临床试验进行的荟萃分析显示，与早期肺康复相关的死亡率较低，达到统计学意义(相对风险，0.58[95%CI，0.35至0.98])。相比之下，这项研究纳入了多名接受肺康复治疗的患者。此外，由于围绕最佳启动时间的不确定性，以及当前指南建议在病情恶化后3至4周内启动，本研究探讨了肺康复开始日期与出院日期和死亡率之间的关系。在这些分析中，从不到30天到超过60天的一系列开始日期的估计相当相似，缓解了人们对延迟启动可能无效的担忧。这项分析的一个独特发现是，出院前90天内完成的疗程数与1年存活率之间存在显著关联。鉴于本研究和以前的研究表明，加重后的肺康复与较低的死亡率显著相关，值得注意的是，只有不到2%的患者在出院后90天内开始治疗。将其放在更广泛的背景下，非侵入性通气和长期氧疗是唯一被证明可以提高COPD住院患者存活率的治疗方法。因此，这项研究的结果加强了制定更有效的战略以增加参与康复的重要性。此外，早先的研究表明，妇女、种族和少数民族成员以及社会经济地位较低的个人尤其如此。这项研究有多个局限性。首先，治疗分配不是随机的。尽管这项研究调整了许多潜在的混杂因素，虽然有几个可供选择的倾向得分，但使用Logistic回归医院内患者聚集的得分。模型纳入患者人口统计、吸烟、医疗补助资格、合并症、疾病严重程度的标志、患者入院的特征(包括规模、城乡状况、教学状况和人口普查地区)，以及选定的相互作用条件。医院出院的患者被排除在模型开发之外，因为这些患者没有接受肺康复的可能性。医院的所有患者进行参数估计，以计算倾向得分。基于这个分数，使用贪婪匹配算法，在出院90天内接受肺康复的患者与91天和天内从未开始或开始的患者进行1对1的匹配。为了避免时间偏差，要求匹配的对照组在肺康复参与者第一次治疗的当天是存活状态。在匹配的队列中，两组之间到最近的肺康复机构的距离、医院规模是不平衡的。可能存在因未测量的混杂而产生的残余偏差。启动肺康复的个体更年轻、更不虚弱，并且可能在有助于他们更好结果的其他方面有所不同，这一现象被称为健康用户偏见。其次，这项研究考虑了作为疾病严重程度替代指标的多种因素(例如，使用家庭氧气、接受机械通气)；然而，肺功能测试结果或生理指标，如用于计算预测COPD患者死亡风险的BODE(体重指数、气流阻塞、呼吸困难和运动能力)指数的结果，是不可用的。然而，初步分析中的E值为2.1，这是一种测量未测量的混杂因素使结果变得不显著的与治疗和结果相关的最低强度的指标，表明所观察到的肺康复与1年生存率之间的联系是强有力的。为了提供额外的视角，对于一个没有测量的混杂因素来否定所观察到的肺康复和生存之间的联系，它需要与死亡率有更强的关系，而不是接受家庭氧气，而且还需要在治疗组和对照组之间分布得更加不均匀。第三，因为这项研究依赖于医保数据，所以无法获得关于在这期间提供的肺康复的个别组成部分的信息，如教育、运动训练、营养咨询或戒烟。因此，无法确定这些成分是否以及如何导致观察到的死亡率关联。肺康复可以提高生存率的潜在机制包括增加体力活动、坚持用药和改善护理模式。因为肺康复计划是不同的，这些结果应该被解释为代表了所有美国计划中治疗与生存的关联。第四，没有更多以患者为中心的结果，如运动能力或生活质量。第五，没有评估是否接受物理治疗或心脏康复作为肺康复的替代方案。如果这样的干预措施是有益的，并且没有启动肺康复的患者接受的比例不成比例，这将使研究结果偏向于零。第六，这项研究仅限于传统收费服务计划中70%的65岁以上的医疗保险受益人。因此，在将研究结果推断到年轻患者或参加联邦医疗保险优势计划的患者之前，有必要谨慎行事。第七，由于缺乏可获得的死亡原因，不能确定肺康复是否与COPD或其他原因导致的死亡风险较低有关。本研究对年因COPD住院的所有65岁以上的老年医疗保险受益人进行了回顾性队列研究，在名因COPD住院的医疗保险受益人中，出院后3个月内开始肺康复与1年死亡率较低显著相关。与那些从未参与或在出院90天后开始肺康复的人相比，那些在90天内开始肺康复的人更年轻，更多的是男性，更多的是非西班牙裔白人，并且住得离肺康复机构更近。这些发现支持目前COPD住院后肺康复的指南建议，但存在残留混杂的可能性，还需要进一步的研究。参考文献:PeterK.Lindenauer,MihaelaS.Stefan,PenelopeS.Pekow,etal.AssociationBetweenInitiationofPulmonaryRehabilitationAfterHospitalizationforCOPDand1-YearSurvivalAmongMedicareBeneficiaries[J].JAMA,,(18)-.（图片来源网络）本篇稿件由宋培玉翻译整理预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇