慢性阻塞性肺疾病及机械通气治疗
说起COPD我们都不陌生，就是一种具有气流受限特征的疾病，且其气流受限不完全可逆，呈进行性发展。在日常工作中，对于AECOPD的患者，我们经常应用无创呼吸机甚至有创呼吸机辅助呼吸，但对于选择怎样的呼吸治疗方式、呼吸机模式的选择以及参数的设置和调整仍有一定的局限性，结合教科书及老师所讲总结如下。
01
呼吸力学基础
01肺通气的动力
气体进出肺取决于肺泡与外界环境之间的压力差。在一定海拔高度，外界环境的压力，即大气压是相对恒定的；因此，在自然呼吸情况下，肺泡与外界环境之间的压力差是由肺泡内的压力，即肺内压决定的。
肺通气的直接动力：由肺内压的变化建立的肺泡与外界环境之间的压力差
肺通气的原始动力：呼吸肌的收缩和舒张引起的节律性的呼吸运动。
主要吸气肌为：膈肌和肋间外肌
主要呼气肌为：腹肌和肋间内肌
02肺通气的阻力
肺通气过程中所遇到的阻力为肺通气的阻力，可分为弹性阻力和非弹性阻力两类
弹性阻力包括：肺的弹性阻力和胸廓的弹性阻力
非弹性阻力包括：气道阻力、惯性阻力和组织的粘滞阻力
肺弹性阻力受肺组织自身的弹性回缩力和倾向于使肺泡缩小的液-气界面所形成的表面张力影响。
肺表面活性物质的主要作用是降低肺泡液-气界面的表面张力。
肺弹性阻力的大小可以用顺应性的高低来度量。
顺应性：是指弹性体在外力作用下发生变形的难易程度。
03呼吸过程
外呼吸的过程：
吸气肌收缩→胸廓扩张→肺扩张→肺内压大气压→吸气→吸气肌舒张→胸廓缩小→肺缩小→肺内压大气压→呼气
02
COPD所致的呼吸衰竭的病理生理基础
COPD是一种具有气流受限特征的疾病，且其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关。
以上三个因素使COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内呼出气体不完全，形成动态肺过度充气（DPH）。由于DPH的存在，肺动态顺应性降低，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动力，从而使吸气负荷增大。
DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称内源性呼气末正压（PEEPi）。由于PEEPi的存在，吸气时必须首先产生足够的吸气压力才能使肺内压低于大气压而产生吸气气流，这也增加了吸气负荷。
肺容积增大造成胸廓过度扩张，并压迫膈肌处于低平位，造成曲率半径增大，从而膈肌收缩效率降低，辅助呼吸肌也参与呼吸。但辅助呼吸肌收缩能力差，效率低，易疲劳，而增加了氧耗量。
03
Ⅱ型呼吸衰竭的病因分类
我们可以从肺通气的动力和阻力进行分类
1.影响肺通气的动力即神经肌肉因素引起呼吸衰竭
2.影响肺通气的阻力又分为气道阻力和弹性阻力
3.任何增加无效腔的肺部疾病（VD/VT60%-65%）
最常见的肺栓塞
04
AECOPD的治疗原则
祛除诱因、对症呼吸支持、处理并发症、预防血栓、营养支持
诱因：支气管-肺部感染、气胸、左心心功能衰竭、肺栓塞、胸腔积液、肺不张、代谢性碱中毒、电解质紊乱，呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳及痰液引流不畅两方面因素有关。
05
AECOPD的机械通气
01
无创正压机械通气（NPPV）
一般观察患者三方面情况：神志、气道保护力、血流动力学；
如果患者神志基本清楚，依从性好，有一定的配合理解能力，分泌物较少或者自主咳痰能力强，血流动力学稳定或应用少量血管活性药物时，可考虑应用无创正压机械通气；
对于中度呼吸性酸中毒（7.25PH7.35）及有呼吸困难表现的AECOPD，应用NPPV不但具有良好的即时效应，还能显著降低气管插管率、院内感染和死亡率、减少ICU住院时间。
对于严重高碳酸性呼衰患者（PH7.25）,行IPPV可能更有效。也可以在严密观察的情况下应用NPPV，如1-2小时无明显变改善及时更改为IPPV。
禁忌症：
v误吸危险性高及气道保护性差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出障碍等。
v心跳或呼吸停止
v面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术。
v上呼吸道梗阻
相对禁忌症
?无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病
?严重低氧血症
?严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定
?肠梗阻
?近期食管及上腹部手术
02
有创正压机械通气（IPPV）
（一）通气模式选择
在通气早期，为了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通气较为合适，一旦患者的自主呼吸有所恢复，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。
（二）通气参数调整
九字原则“低通气、慢频率、长呼气”
潮气量或气道压力：目标潮气量达到6-8ml/kg(理想体重)，或平台压不超过30cmH2O和（或）气道峰压不超过35-40cmH2O。同时配合一定的呼吸频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO2逐渐恢复到缓解期水平，避免PaCO2下降过快而导致碱中毒发生。
过高的潮气量，如果呼吸频率设置不当，可能会导致患者吸入的气体量不能完全呼出，使肺内过度通气进一步加重或气压伤的发生。
通气频率：需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量。一般10-15次/分。
过高的频率，有可能使呼气时间缩短，患者呼气不完全，肺内过度通气进一步加重。
外源性PEEP（PEEPe）
回顾下前面我们讲到的正常人吸气过程
吸气肌收缩→胸廓扩张→肺扩张→肺内压大气压→吸气
而COPD患者，因为有内源性PEEP的存在，吸气时要想让肺内压低于大气压除了克服正常的压力外，还要克服PEEPi,增加了呼吸做功。
加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压力差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性。
控制通气时，PEEPe一般不超过PEEPi的80%，否则会加重肺内过度通气。
调节PEEPe的方法
方法一可通过呼气阻断法测量静态PEEPi，并根据此调节PEEPe
方法二在容控模式下从低水平开始逐渐增加PEEPe，同时检测平台压，如果增加PEEPe，平台压不升或小于PEEPe增加，可继续增加PEEPe，如增加PEEPe，平台压相等的增加甚至更高，说明PEEPe设置过高，再下调PEEPe，使用不引起平台压明显升高的最大PEEPe为宜。
方法三在容控模式下从低水平开始逐渐增加PEEPe，滴定测定肺顺应性，以肺顺应性最大的PEEPe为宜。
（三）程序化撤机、囊上滞留物清除、气囊漏气试验、自主呼吸试验（SBT）、序贯无创呼吸机等以后会和大家分享。
END
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