肺曲霉病
-肺曲霉病感染并不罕见，特别是在慢性阻塞性肺病和免疫力下降的情况下。
-CT在检测隐匿性或小病变方面比普通胶片更敏感，在描述疾病程度和曲霉菌数量方面更准确。
-自信的诊断很困难，它基于细胞学和组织学。
肺曲霉病是一种真菌感染，大部分时间由烟曲霉（SpergillusFumigatus）引起，烟曲霉是自然环境中广泛存在的条件致病真菌，其产生的气传袍子，可被吸人呼吸道末端，引起曲霉致敏相关的疾病，例如过敏性哮喘、过敏性肺炎、变应性支气管肺曲霉病(Allergicbronchop-ulmonaryaspergillosis,ABPA)等疾病。
当我们谈论曲霉菌病时，我们指的是一系列放射学和临床表现，这些表现直接取决于患者的免疫状态和生物体的毒力。
我们可以区分4种类型的肺曲霉病。
?曲霉菌（腐生性曲霉病）
?过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）
?半侵入性或慢性坏死性曲霉菌病
?侵袭性曲霉菌病（可分为气道侵袭性和血管侵袭性）。
曲霉菌：
-免疫活性宿主中的曲霉菌感染。
-最常见的根本原因：结核病，结节病，肺气肿，支气管扩张，肺尘埃沉着病，纤维化肺病，肿瘤，肺梗塞，支气管囊肿，肺隔离症和继发于肺孢子虫肺炎的肺气肿。
-单个或多个，它主要发生在上叶。
-曲霉菌的临床表现是咯血。
-胸部X光片和CT扫描显示（图：1,2,3,4,5,6,7）：
?肺部空腔，包含坚实的圆形物质，通过空气边缘与墙壁分开。此功能称为“空气新月”标志。
?另一个常见特征是腔壁和邻近胸膜增厚。
?这种真菌球可能是移动的。
图1：腐生性曲霉菌。肺窗的仰卧MDCT扫描显示重力依赖性腔内肿块
图2：腐生性曲霉菌。图1患者的俯卧MDCT扫描，肺窗显示重力依赖性腔内肿块。
图3：轴向CT显示55岁女性的曲霉病患者发现空气新月形上叶与固结区域相关，周围有磨玻璃样改变。
图4：轴位CT显示右下叶的团块，中央区域为空洞，考虑诊断为曲霉菌，术后诊断为肺癌。
图5：矢状图显示了与支气管扩张相关的右上叶曲霉瘤。
图6：胸片显示右上叶阴影，被空气新月包围：腔内的真菌球。
图7：轴向和冠状CT扫描显示空腔内的真菌球，与支气管扩张和多发小叶中央结节相关。
过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）：
-由于在段和亚段支气管内沉积免疫复合物和炎性细胞，在肺实质中存在短暂的密集的粘液，菌丝和嗜酸性粒细胞。
-ABPA代表对曲霉菌的超敏反应，几乎全部发生在长期支气管哮喘患者中，偶尔也是囊性纤维化的并发症。
-临床上：喘息，咳嗽和发烧。
-通常发现嗜酸性粒细胞增多和血清IgE水平升高，它们可以提示诊断。
-初始放射学表现：
?暂时肺部阴影（肺泡中免疫复合物和炎症细胞的沉积）。
?支气管发生不可逆转的损伤，伴有扩张，壁增厚和粘液堵塞。
?CT表现：管状或囊状手指区域支气管分布增加不透明度，表示支气管扩张内粘液堵塞，主要累及上叶。（图8,9）
-诊断由以下标准组成：
?偶发性哮喘急性发作。
?短暂或固定的肺部浸润。
?中央支气管扩张。
?外周血嗜酸性粒细胞增多症。
?血清IgE水平升高。
?阳性曲霉菌沉淀素。
图8：胸部X线片显示由于ABPA中的支气管粘液堵塞导致左下叶中的管状阴影。
图9：高分辨率CT显示由于支气管扩张伴粘液嵌塞，导致的下叶中的支气管周围增厚和明显的结节影。
慢性坏死性肺曲霉菌病（CNPA）或半侵袭性曲霉菌病：
-局部和更惰性的侵袭性肺曲霉菌病。
-患有慢性疾病的患者，使他们易于感染。
-组织学上：组织坏死和肉芽肿性炎症的存在，类似于结核病复发中所见。
-临床上：慢性咳嗽或咯血。
-放射学:(图10,11,12）
?长期肺部阴影。
?在一个或两个上叶中具有渐进空化的结节。
?非特异性，最常见的是模仿分枝杆菌感染。
?病变更外周，伴有胸膜增厚，可能形成支气管胸膜瘘。
图10：胸部X线片显示右上叶的气囊实变区域。
图11：慢性坏死性肺曲霉菌病。轴向CT显示实变和结节的局灶区域被磨玻璃改变的光环包围。
图12：慢性坏死性肺曲霉菌病。MDCT扫描显示病变的演变，其大小增加并显示出中心空洞的区域。
侵袭性肺曲霉菌病（IPA）：
-死亡率：高达85％。
-发生于严重免疫功能低下的患者，尤其是因血液系统恶性肿瘤，化疗或免疫抑制治疗引起的中性粒细胞减少症患者。
-根据传播途径，我们可以辨别出两种侵入性曲霉病：
?血管侵袭。
?气道侵入性。
甚至可以在同一患者中共存。然而，这仅仅是组织学和病因学上的区别，因为在临床实践中，这与治疗无关。
血管侵袭性曲霉菌病
-组织学特征是真菌菌丝侵入中小型血管。这导致血栓形成和血管闭塞，随之发生组织坏死和全身性扩散。
-CT扫描显示：
?早期IPA：小结节和/或小的胸膜，楔形改变，周围有磨玻璃光晕（晕征）。晕征代表肺泡出血。
-随着疾病的进展，结节可能会出现空洞，坏死的薄壁组织会从邻近的肺部分离，形成类似于曲霉菌中所见的空气新月形。
-在正确的临床环境中，由磨玻璃晕环绕的结节或实变，进展为空洞或空气新月征，形成被认为是典型的血管侵袭性曲霉菌病。
?气道侵袭性曲霉菌病：
-14％-34％的侵袭性曲霉病病例（图13）。
-包括支气管炎和细支气管炎，支气管肺炎和大叶性肺炎，没有血管侵犯的证据。
-在所涉及的气道周围，通常存在可变大小的出血区和/或组织性肺炎。
-在大多数情况下，气道侵袭性曲霉菌病的影像学表现如下：
-斑片状支气管周围实变。
-小叶中心结节。
-树芽征区域。
-这些特征是非特异性的，与由其他微生物引起的支气管肺炎无法区分。
-这种罕见的表现几乎完全影响肺移植受者和艾滋病患者。
-患者会出现咳嗽，呼吸困难和咯血，但也可能无症状。
-CT扫描通常是正常的；有时，非特异性气管壁增厚是唯一明显的发现。
-支气管镜检查和痰的真菌培养成比例确定。
图13：宫颈癌化疗后子，严重中性粒细胞减少症患者的侵袭性肺曲霉病。MDCT扫描显示双侧多个不明确的结节，伴有外周磨玻璃改变，中叶外侧段的实变区域，也被磨玻璃改变区域包围。
棘球蚴病
棘球蚴病是我国西北牧区较常见的寄生虫病,大多数病例是细粒棘球绦虫的蚴体侵入人体所致,在肝肺等脏器中形成囊肿,并造成各种并发症，也称包虫病(hydatiddisase)。肺棘球蚴病(pulmonaryechinococcosi)约占棘球蚴病的10%~15%，多为单发,右肺比左肺、下叶比上叶多见。
临床表现
肺棘球蚴囊肿由于生长缓慢,如无并发症,可多年无症状。囊肿逐渐长大后，可产生咳嗽、胸痛、咯血、气急等症状。囊肿穿破入支气管后,病人先有阵发性咳嗽,继而咳出大量透明黏液。内囊亦可随之分离，如被咳出,痰液中可找到头节。并发感染者则症状类似肺脓肿,出现发热、咳脓痰和咯血等。囊肿穿破入胸膜腔，则形成液气胸，继而成为脓胸。有些病例还可出现皮疹、发热、恶心、呕吐、腹痛、支气管痉挛和休克等过敏反应症状，严重者可以致死。
体征:病变区叩诊呈浊音,呼吸音减低或消失。巨大囊肿可压迫纵隔,使气管及心脏移位。
诊断
肺棘球蚴病的诊断依据以下四点:
1.病人居住在或到过棘球蚴病流行区,有犬、羊、牛、马等家畜接触史。
2.X线胸片或CT表现:单纯肺棘球蚴囊肿典型X线征象为密度均匀、边界清楚、边缘整齐的圆形或椭圆形单发或多发孤立阴影。如囊肿破裂分离后可有如下征象:
①外囊破裂,少量空气进入外囊与内囊之间,在囊肿顶部呈现新月形透亮区[图26-1(1)];
②外囊、内装都破裂,囊液部分排出,空气同时进入外囊及内囊,则囊内呈现液平面，其上方有两层弧形透亮带[图26-1(2)];
③内囊、外囊都破裂,且内囊陷落漂浮于囊液表层,则在液平面上呈现不规则的内囊阴影，犹如水上浮莲[图26-1(3)];
④囊壁破裂,内容物全部排空,则呈现囊状透亮影,类似肺大疱[图26-1(4)]。
3.超声检查显示肺内有囊性病变。
4.实验室检查:血常规显示嗜酸性粒细胞比例增高，有时可达25%~30%,棘球蚴补体结合试验阳性;棘球蚴液皮内试验(Casoni试验)阳性(阳性反应率可达70%~90%)。怀疑肺棘球蚴病时，禁忌用穿刺术作为诊断方法,以避免发生囊液外渗产生过敏反应和棘球蚴播散等严重并发症。
预防
在棘球蚴病流行区进行宣传教育注意饮食卫生、饭前洗手和保护水源.调查掌握病变流行情况,对牧犬投驱虫药,加强对屠宰场管理等措施可以降低发病率。
治疗
棘球蚴病目前尚无特效治疗药物,外科手术是治疗肺棘球蚴囊肿唯一有效的治疗方法。手术要求全部摘除内囊,并防止囊液外溢,以免引起过敏反应或棘球蚴头节播散。手术方法有下列三种:
1.内囊摘除术适用于无并发症的肺棘球蚴囊肿。术中需注意避免囊液外溢进入周围组织引起过敏。可用穿刺针抽出部分囊液,注入少量10%氯化钠溶液以杀灭头节,15分钟后切开外囊,将内囊完整全部取出。也可以不穿刺囊肿,在沿外囊与内囊间隙扩大分离面.此时于气管内加压吹气使肺膨胀，内囊即可完整逸出。然后剥离切除外囊壁,用细丝线缝合凝壁的细小支气管开口。
2.囊肿摘除术适用于较小的无并发症位于肺组织深部的肺棘球蚴囊肿。将外囊与内囊一并摘除，然后缝合肺组织创面。
3.肺叶或肺段切除术适用于并发感染。造成周围肺组织病变者。
肺结节病
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